Anamnez formu örneği
Pilates ve fizyoterapi için anamnez formu örneği
Yeni üye ya da hasta ilk seansa gelmeden önce doldurduğu sağlık geçmişi formu. Yazdırılabilir; kendi stüdyonun adını ve aydınlatma metnini ekleyip kullanırsın.
Formda neler var
Kişisel bilgiler ve acil durum kişisi
Ad soyad, doğum tarihi, telefon, e-posta ve acil durumda aranacak kişi.
Beden ve sağlık geçmişi
Boy, kilo, kronik rahatsızlıklar, alerjiler, kullanılan ilaçlar, geçirilmiş ameliyat ya da sakatlıklar ve gebelik durumu.
Ağrı ve hareket
0 ile 10 arası ağrı düzeyi, ağrının olduğu bölgeler ve kaçınılması söylenen hareketler.
Hedefler
Üyenin pilatese neden başladığı ve ilk aylarda ne beklediği.
Aydınlatma ve açık rıza
KVKK aydınlatmasının okunduğunu ve sağlık verisinin işlenmesine açık rıza verildiğini ayrı ayrı gösteren iki onay, tarih ve imza.
Nasıl kullanılır
- Dosyayı indir, tarayıcıda aç ve stüdyonun adını yaz.
- Kendi KVKK aydınlatma metnini forma ekle ya da üyeye ayrıca ver.
- Yazdır ya da PDF olarak kaydet; üye ilk seanstan önce doldursun.
- Doldurulmuş formu yalnız üyeyle çalışan eğitmenin göreceği kilitli bir yerde sakla.
Sağlık verisi hakkında
- Bu form tıbbi değerlendirme ya da teşhis yerine geçmez ve tıbbi tavsiye vermez. Formda teşhis alanı yoktur.
- Sağlık bilgisi KVKK'da özel nitelikli kişisel veridir. Üyeye önce aydınlatma metnini ver, sağlık verisi için ayrıca açık rıza al; rıza vermeyen üyenin bu bölümü boş bırakabileceğini söyle.
- Sağlık verisini yalnız yetkili uzman, yani üyeyle çalışan eğitmen ya da fizyoterapist görmelidir. Formu ön masada açıkta bırakma.
- Üyenin doktorunun egzersiz kısıtı varsa ona uy. Şüphede üyeyi doktoruna yönlendir.
Kâğıt formun yetmediği yer
- Kâğıt form dolaba girer, eğitmen seans öncesi göremez; güncellemek için yeniden doldurmak gerekir.
- Corenta'da danışan anamnez formunu kendi uygulamasından doldurur. Sağlık bilgisini yalnız danışan ve ona atanmış uzman görür; sahip ya da yönetici olmak bu bilgiyi otomatik açmaz.
- Ölçümler ve seans notları aynı danışan dosyasında durur. Gönderilen seans notu değiştirilemez.
Sık sorulanlar
Pilates ve fizyoterapi için anamnez formu örneği
Pilates anamnez formunda neler olmalı?
Kişisel bilgiler ve acil durum kişisi, sağlık geçmişi (kronik rahatsızlık, alerji, ilaç, ameliyat ve sakatlık), ağrı bölgeleri, hedefler ve açık rıza. Teşhis koymak eğitmenin işi değildir; formda teşhis alanı olmamalı.
Anamnez formu için açık rıza gerekir mi?
Sağlık bilgisi özel nitelikli kişisel veri olduğu için genelde açık rıza gerekir ve aydınlatma ayrıca yapılır. Kendi durumun için bir hukukçuya danış; bu şablon hukuki tavsiye değildir.
Fizyoterapi değerlendirme formu olarak kullanılabilir mi?
Bu form ilk görüşme öncesi bilgi toplamak içindir. Fizyoterapistin klinik değerlendirmesinin ve kayıtlarının yerine geçmez.
Başlamak istersen
Anamnez formunu danışan kendi telefonundan doldursun.
Uygulamayı indir, stüdyonu kur, iki hafta gerçek randevularla kullan. Kart bilgisi istemiyoruz. Devam edersen aboneliği mağazadan alırsın.