Anamnez formu

Stüdyo: ______________________________

Bu form ilk seanstan önce eğitmeninin seni tanıması içindir. Tıbbi değerlendirme ya da teşhis yerine geçmez ve tıbbi tavsiye içermez. Emin olmadığın soruyu boş bırakabilirsin.

1. Kişisel bilgiler

Ad soyad Doğum tarihi Telefon E-posta Acil durumda aranacak kişi Acil durum kişisinin telefonu

2. Beden ve sağlık geçmişi

Bu bölüm sağlık verisidir. Yalnız aşağıdaki açık rızayı verirsen doldur.

Boy (cm) Kilo (kg) Süregelen rahatsızlıkların (ör. tansiyon, şeker, astım) Alerjilerin Düzenli kullandığın ilaçlar Geçirdiğin ameliyat ya da sakatlıklar ve yaklaşık tarihleri

Hamile misin ya da son bir yıl içinde doğum yaptın mı?

HayırEvetBelirtmek istemiyorum

Doktorunun kaçınmanı söylediği bir hareket ya da egzersiz kısıtı var mı?

HayırEvet, açıklama:

3. Ağrı ve hareket

Son bir haftadaki ağrı düzeyin (0 ağrı yok, 10 dayanılmaz)

012345678910

Ağrı ya da rahatsızlık hissettiğin bölgeler

BoyunOmuzSırtBelKalçaDizAyak ve ayak bileğiDiğer:

4. Hedeflerin

Pilatese neden başlıyorsun?

DuruşEsneklikGüç ve dayanıklılıkAğrıyla yaşamayı kolaylaştırmakHamilelik ya da doğum sonrasıDiğer:

İlk üç ayda neyin değişmesini isterdin?

5. Aydınlatma ve açık rıza

Kişisel verilerin: Bu formdaki bilgiler [stüdyo adı] tarafından seans planlaman ve güvenliğin için işlenir. Ayrıntılar KVKK aydınlatma metnindedir: [aydınlatma metninin yeri ya da bağlantısı].

Sağlık verisi: Bölüm 2 ve 3'teki bilgiler özel nitelikli kişisel veridir. Bu bilgileri yalnız seanslarını yöneten yetkili uzman görür; ön masa ve diğer personel görmez. Rıza vermek zorunlu değildir; vermezsen bu bölümleri boş bırakabilirsin.

Stüdyo için not: Bu bir örnek şablondur; hukuki ya da tıbbi tavsiye değildir. Aydınlatma metnini ve rıza metnini kendi durumuna göre bir hukukçuyla kontrol et. Doldurulmuş formları yalnız üyeyle çalışan uzmanın erişebileceği kilitli bir yerde sakla. Şablon: corenta.app/templates/intake-form